痛经不哭论内异症疼痛症状的治疗策略

作为女性患者槽点最多的「痛经」，想必许多妇产科医生并不陌生。痛经分为原发性痛经和继发性痛经两大类，而后者中最为常见的当属子宫内膜异位症了。

日前，欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）更新了此前子宫内膜异位症的治疗指南，重点对该病的预防、诊断及治疗等方面进行阐述。

那么，新指南中，对于子宫内膜异位症相关的疼痛症状（包括痛经、性交痛和慢性盆腔疼痛等），提出了哪些治疗建议呢？

⑴疼痛的经验治疗

对疑似子宫内膜异位症的盆腔疼痛，在使用腹腔镜检查确诊之前可以使用止痛药和激素。对于存在盆腔疼痛和痛经的青少年女性最常使用经验性治疗。

但是，在经验治疗之前，应尽可能排除其他原因导致的盆腔疼痛。通常做法是，如果在经验性治疗后症状并无好转，那么就需要进行腹腔镜检查排除子宫内膜异位症。

然而，对激素治疗的反应常常不能诊断子宫内膜异位症。

年轻女性使用激素避孕药存在争议，因为原发性痛经提示以后可能会发生深部子宫内膜异位症。这就存在一个悖论，有症状的年轻女性进行经验性治疗可能诱发上述症状，延误诊断。

⑵激素疗法对子宫内膜异位症导致的疼痛是否有效？

临床上常使用的药物包括激素类避孕药，孕激素和抗孕激素，GnRH激动剂和拮抗剂、芳香化酶抑制剂等。

任何治疗方案都必须个体化，患者基于知情选择并决定治疗方案，并且医师需让患者了解治疗方案将带来哪些副作用。

●临床医师可采用激素治疗来缓解子宫内膜异位症引起的疼痛，治疗药物包括激素类避孕药（B级）、孕激素（A级）、抗孕激素（A级）或GnRH激动剂（A级）。（A-B）

●GDG建议在选择激素疗法治疗子宫内膜异位症引起的疼痛时，临床医师要考虑患者偏好、副作用、疗效、费用和可行性。（GPP）

1激素避孕药

有研究表明激素类避孕药对于治疗子宫内膜异位症患者疼痛有效。

尽管激素类避孕药的治疗效果证据有限，但是由于如避孕保护、长效安全、控制月经周期等优点，因此在子宫内膜异位症引起的疼痛治疗中应用广泛。

●激素类避孕药联合用药，可减少子宫内膜异位症引起的性交痛、痛经和非月经痛。（B）

●子宫内膜异位症引起的痛经可考虑复合口服避孕药连续用药。（C）

●阴道避孕环或经皮（雌激素/孕激素）贴剂可减少子宫内膜异位症引起的痛经、性交痛和慢性盆腔痛。（C）

2孕激素和抗孕激素

●推荐孕激素（醋酸甲羟孕酮、地诺孕素、醋酸环丙孕酮、醋酸炔诺酮或达那唑）或抗孕激素（孕三烯酮）二选其一，减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（A）

●GDG建议临床医师开处方充分考虑孕激素和抗孕激素不同的副作用，尤其是一些不可逆的副作用（如血栓和雄激素效应）。（GPP）

●临床医师可考虑采用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（B）

GnRH激动剂，无论是否联合反加疗法，对于减轻子宫内膜异位症引起的疼痛都十分有效。但是可能存在严重副作用，使用此项疗法之前需要和患者进行充分沟通。目前尚无证据表明GnRH激动剂治疗子宫内膜异位症引起的疼痛有效。

●虽然关于治疗剂量和疗程目前尚无明确定论，但是仍然可以考虑使用GnRH激动剂（那法瑞林、亮丙瑞林、布舍瑞林、戈舍瑞林或曲普瑞林）减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（A）

●建议激素反向疗法联合GnRH激动剂治疗，防止治疗期间的骨质流失和低雌激素症状。止痛治疗效果尚不清楚。（A）

●GDG建议对于年轻女性和青少年也可使用GnRH激动剂，虽然这类人群的骨密度可能还未达到最大值。（GPP）

3芳香化酶抑制剂

对于直肠阴道隔子宫内膜异位症患者，由于药物治疗和手术治疗效果均不好，可考虑使用芳香化酶抑制剂联合口服避孕药、孕激素或GnRH激动剂减少子宫内膜异位症引起的疼痛。

由于存在严重副作用，芳香化酶抑制剂仅用于药物或手术治疗无效的患者。

●其他药物或手术治疗无法缓解的阴道直肠隔子宫内膜异位症疼痛，可考虑给芳香化酶抑制剂联合口服避孕药、孕激素或GnRH激动剂，均可缓解子宫内膜异位症相关的疼痛症状。（B）

⑶止痛药可缓解子宫内膜异位症引起的疼痛症状吗？

目前暂无证据表明非甾体抗炎药（NSAIDs）对于子宫内膜异位症引起的疼痛效果好。

然而非甾体抗炎药对于原发性痛经效果尚佳，因此也广泛用于子宫内膜异位症引起疼痛的一线治疗。

●GDG推荐使用非甾体抗炎药或其他止痛药来减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（GPP）

考虑使用非甾体抗炎药时，临床医师应当将频繁使用此类药物的副作用（包括抑制排卵、胃溃疡和心血管疾病风险等）告知患者。

⑷手术治疗子宫内膜异位症引起的疼痛症状，效果如何？

内镜下发现子宫内膜异位症时，建议进行手术治疗，这能有效减少子宫内膜异位症引起的疼痛。

开腹手术和腹腔镜手术在治疗子宫内膜异位症引起的疼痛症状中效果相当，但是腹腔镜术使患者遭受的疼痛较少，住院时间较短，术后恢复较快，并且伤口较为美观，因此腹腔镜术优于传统的外科手术。

●临床医师需考虑腹腔子宫内膜异位症的消融和切除，以减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（A）

切除病灶时最好对取下的样本进行组织学检查。此外，消融技术可能不太适合晚期子宫内膜异位症的治疗。

●卵巢子宫内膜异位症患者进行手术时，应当进行囊肿剔除术，而不是穿刺引流术或凝固术，来减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（A）

●对于卵巢子宫内膜异位症患者，卵巢囊肿剔除术治疗可降低囊肿复发率，所以建议进行囊肿剔除术，而非CO2激光汽化治疗。（B）

深部子宫内膜异位症手术看起来似乎很有效，但是相关并发症发生率明显升高，尤其是需要进行肠道手术时。术中并发症率为2.1%，术后并发症率为13.9%。目前对于剔除结节和节段切除的指征还存在争议。

●建议手术切除深部子宫内膜异位症结节，可减少子宫内膜异位症引起的疼痛，提高生活质量。（B）

●GDG建议临床医师应将疑似或确诊深部浸润型子宫内膜异位症患者纳入专业治疗中心，经多学科会诊给予多方面治疗。（GPP）

1子宫切除术

●GDG建议临床医师应考虑对已经切除卵巢或肉眼可见子宫内膜异位症病灶术后，保守治疗无效且已经结婚生子的患者进行子宫切除术。并且应告知患者，子宫切除不一定能够消除临床症状或治愈疾病。（GPP）

2手术切断盆腔神经通路

●临床医师不应将腹腔镜宫底韧带神经切断术作为保守性手术治疗的附加手术方式，以缓解子宫内膜异位症相关的疼痛。（A）

●医生需意识到骶前神经切除术可有效减少子宫内膜异位症引起的疼痛，但是对技术要求极高，并且潜在风险大。（A）

3子宫内膜异位症术后粘连的预防

●腹腔镜手术时可使用氧化再生纤维素，预防粘连的形成。（B）

●镜术后应用艾考糊精预防粘连形成是不合理的，没有任何好处。尚未证明这种药是否有效。（B）

●GDG建议临床医师需知道其他有效抗粘连药物（聚四氟乙烯抗粘连膜、透明质酸产品），即使这些不是特异性应用于子宫内膜异位症手术中的。（GPP）

⑸术前激素治疗对减少疼痛有效吗？

●不建议临床医师术前使用激素治疗提高手术缓解子宫内膜异位症相关疼痛的效果。（A）

⑹术后短期激素治疗对减少疼痛有帮助吗？

●GDG建议临床医师需明确区分术后短期（＜6个月）辅助性激素治疗和长期（＞6个月）激素治疗；后者旨在二级预防。（GPP）

基于目前证据，GDG认为如果治疗的唯一目的是改善手术预后，术后激素治疗（术后6个月内）并无好处。

但是，目前也没有证据表明术后激素治疗有害；因此，如果出现其他使用激素的适应症（避孕或二级预防），可以在术后给予激素治疗。

●辅助性激素治疗并不能改善手术预后，因此并不建议子宫内膜异位症术后使用辅助性激素治疗改善疼痛手术治疗效果。（A）

⑺子宫内膜异位症治疗中，疾病和疼痛症状有二级预防吗？

从长期（术后＞6个月）来看，二级预防是为了预防疼痛症状或疾病复发的干预措施。

●GDG认为术后激素辅助治疗对子宫内膜异位症术后疾病和疼痛症状复发的预防是有意义的。方法的选择取决于患者的意愿、费用、可行性和副作用。（GPP）

●对于＞75px的卵巢子宫内膜异位症患者应进行卵巢囊肿剔除术，而非卵巢囊肿穿刺术或电凝术。可作为子宫内膜异位症相关疼痛、性交痛和非经期慢性盆腔痛的二级预防。（A）

●卵巢子宫内膜异位囊肿行剔除术后没打算立即受孕的患者，建议临床医师给予患者复合激素类避孕药，对子宫内膜异位囊肿进行二级预防。（A）

●行子宫内膜异位症手术治疗的患者，术后需使用LNG-IUS或复合激素类避孕药至少18-24个月，用于对子宫内膜异位症引起的痛经的二级预防，但是对于预防非月经慢性盆腔痛或性交痛无效。（A）