2018ACOG青春期痛经和子宫内膜异

译者按：

本文对青春期痛经的定义、评估、治疗及管理提出了建议。原发性痛经与继发性痛经的病因及治疗不同。患者对经验性治疗反应不佳时，需考虑继发性痛经的评估，推荐盆腔超声检查。子宫内膜异位症为继发性痛经最常见病因，应重视，进行个体化治疗，并进行长期管理。

青春期痛经和子宫内膜异位症

摘要：痛经或月经疼痛是青春期女孩和年轻女性最常见的月经症状。大多数经历痛经的青少年都有“原发性痛经”，其定义为缺乏盆腔病理改变的痛经。当患者病史提示原发性痛经时，应开始经验性治疗。如果患者在开始治疗后3-6个月内痛经没有得到临床改善，妇产科医生应调查可能的继发痛经的原因和治疗依从性。“继发性痛经”是指盆腔病理改变或公认的疾病引起的痛经。子宫内膜异位症是青少年继发性痛经的主要原因。尽管经激素类药物和非甾体类抗炎药物治疗，但仍有持续性的、有临床意义的痛经患者应考虑子宫内膜异位症，特别是基于经病史、体格检查和盆腔超声检查均未发现其他引起慢性盆腔疼痛或继发性痛经病因者。子宫内膜异位症在青春期女性和成年女性的表现可能不同。在青少年患者中，子宫内膜异位症的病灶通常是透明的或红色的，对于不熟悉青春期子宫内膜异位症的妇科医生来说，很难辨识。青少年子宫内膜异位症被认为是一种慢性疾病，如果不进行治疗则存在潜在的进展可能。其治疗的目的包括减轻症状，抑制疾病的进展，以及保护未来的生育能力。治疗必须个体化，妇产科医生应考虑患者的选择、避孕的需要、激素使用的禁忌症和潜在的不良反应，并就治疗方案向青少年及其家人提供建议。

建议和结论

美国妇产科学会提出以下建议和结论:

1)大多数青少年痛经为原发性痛经，定义为缺乏盆腔病理改变的月经疼痛。典型的原发性痛经从青少年出现周期性排卵时开始发生，通常在月经初潮的6-12个月内。

2)继发性痛经是指盆腔病理改变或公认的疾病引起的痛经。

3)继发性痛经最常见的原因是子宫内膜异位症。大多数出现痛经的青少年都有原发性痛经，且对单用非甾体抗炎药(NSAIDs)、单用激素抑制，或两者联用的经验性治疗反应良好。但是，一些患者如果一开始便出现提示继发性痛经的症状，或对原发性痛经的经验性治疗失败，都需要进一步评估。

4)无论盆腔体格检查结果如何，评估继发性痛经时均应考虑盆腔超声检查。

5)任何的生殖道梗阻性异常，无论是处女膜、阴道或缪勒氏管，均可引起继发性痛经。

6)虽然青少年子宫内膜异位症的实际患病率尚不清楚，但至少有三分之二的患有慢性盆腔疼痛或存在痛经但对激素和非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗无反应的青春期女孩在行诊断性腹腔镜检查时被诊断为子宫内膜异位症。

7)青少年子宫内膜异位的表现可能与成年女性不同。在青少年中，子宫内膜异位症的病灶通常是透明的或红色的，对于不熟悉青少年子宫内膜异位症的妇科医生来说，很难识别。

8)如果患者因痛经或慢性疼痛或两者兼而有之，正在进行诊断性腹腔镜检查，应考虑在腹腔镜检查时放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)以尽量减少上环的痛苦。

9)对于青少年子宫内膜异位症，推荐的治疗方法是通过保守的手术诊断、治疗，并结合持续性的药物抑制治疗以防止异位子宫内膜增生。

10)对经保守的外科治疗和激素抑制治疗仍难以缓解疼痛的子宫内膜异位症患者，通常可在应用至少6个月的促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂合并反向添加药物治疗中获益。

11)非甾体类抗炎药应作为缓解青少年子宫内膜异位症疼痛的主要药物。

12)青少年在没有专业的疼痛管理团队指导的情况下，不应长期服用镇痛药来治疗子宫内膜异位症。

背景

痛经，或月经疼痛，是青春期女孩和年轻女性最常见的月经症状。患病率各不相同，但在50%-90%之间(1)。由于痛经在青少年中的患病率较高，且其对日常生活的潜在干扰程度较大，妇产科医师应做好诊断和治疗的准备。

痛经的定义

大多数经历痛经的青少年都有原发性痛经，定义为在缺乏盆腔病理改变的情况下月经疼痛(2)。典型的原发性痛经从青少年出现周期性排卵时开始发生，通常在月经初潮的6-12个月内。痛经的病理生理与前列腺素和白三烯有关，两者都是炎症介质。一项测量卫生棉条内经血中的前列腺素F2a(PGF2a)活性的研究发现，有痛经症状的女性PGF2a活性水平是无痛经症状女性的两倍(3)。此外,有研究发现青少年痛经患者尿白三烯水平偏高,这个发现为这些炎症介质参与痛经的观点提供了支持(4)。

继发性痛经是指痛经由于盆腔病理改变或公认的疾病引起的痛经。继发性痛经最常见的原因是子宫内膜异位症(5,6)。继发性痛经的其他原因包括子宫腺肌症、感染、肌瘤、缪勒氏管畸形，生殖道梗阻或卵巢囊肿(见框1)。和痛经不同，慢性盆腔疼痛的定义是持续6个月或更长时间的持续性或间歇性、周期或非周期性的盆腔疼痛(7)。

痛经的相关症状

一些严重影响青少年痛经患者的合并症，应引起妇产科医师的重视。在青少年患者中，与痛经有关的症状可能包括恶心、呕吐、腹泻、头痛及肌肉痉挛(8)。与轻微痛经的患者相比，已有严重痛经的患者报告出现睡眠质量较差，包括入睡、潜伏期和睡眠效率的紊乱(9)。由于这些相关症状,痛经成为青少年女性在学校反复缺席的主要原因(8)。在一项研究中,12%的年龄范围在14-20岁的青春期女孩和年轻女性每月因痛经而缺课或缺勤，几乎四分之一的受访者在没有看过医生明确疼痛原因的情况下，每月自行服用止痛药(10)。值得注意的是，在接受腹腔镜检查的慢性非周期性疼痛的青少年中，近三分之二患有子宫内膜异位症(11)。在年一项针对经腹腔镜诊断为子宫内膜异位症的青春期女孩(平均年龄17.2岁)的研究中，许多女孩表现为非月经期的疼痛，56%的女孩在术前有至少一种胃肠道症状，52%的女孩存在至少一种泌尿生殖系统症状(12)。

青春期女孩经前综合症和痛经之间的关系也得到证实(13)。一项针对日本高中生的研究表明，经前综合症和经前精神障碍的患病率随着痛经的严重程度而增加(14)。此外，患有痛经的青少年抑郁和焦虑的风险增加(15)。针对痛经青少年进行的与健康相关生活质量问卷调查显示，痛经对青少年的生理和心理功能有负面影响(16)。

原发性痛经的评价

青少年在获得医疗保健方面尤其容易受到延误。与症状始于成年期的女性盆腔痛的诊断时间（1.9年)相比，青少年诊断盆腔疼痛的时间可能更长(最多5.4年)（17）。然而，对于不同年龄的痛经患者，在表现、评估、诊断和治疗上的延迟是常见的。被提及的障碍原因包括保险覆盖困难以及在慢性疼痛状况方面医师的认识、时间和







































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